国際危機管理シンポジウム
<<<< 参加申込書 >>>>>

＜ 基本情報 ＞  ( * の箇所は必ずご記入ください )
* 姓			
* 姓（ふりがな）	
* 名			
* 名（ふりがな）	
* 機関 / 企業 / 大学	
部署 / 学科		
* 郵便番号			
住所 1				
住所 2				
住所 3			
* 電話番号		
Fax番号			
* E-mail		

＜ 参加登録費用 ＞
						金額
一般参加者（事前登録）		15,000円	
一般参加者（当日登録）		15,000円	
企業 (10名様まで)		100,000円	
学生	 			5,000円		
懇親会				5,000円 / 人	
合計金額					???? 円

＜ 参加登録費支払方法 ＞
（    ）銀行振込 希望				
（    ）クレジットカード 希望

＜ アンケート：次の催しに参加されますか？ ＞
（    ）プレシンポジウム （9/13午後）		無料 （参加登録費に含まれております） 
（    ）ウエルカム・レセプション （9/13夕方）	無料 （参加登録費に含まれております）

＜ 学生の方は以下もご記入ください ＞
大学・学科名		
研究室の代表者（主任）名
代表者のE-mail		

＜＜ ご質問は 大会事務局まで sympo@cis.ac.jp ＞＞